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初診問診票 イラストクリックで表示

一般外来を初診で受診する場合、必ずご記入いただく用紙です。記入漏れがないよう注意してください。事前に記入してご持参いただくと待ち時間が短くなります。 

           

 

発熱外来用問診票 イラストクリックで表示

発熱外来を受診される方に記入していただく用紙です。

特に、新型コロナウイルス検査を受けられる方は、必ずご記入いただきます。

睡眠日誌(一般用)イラストクリックで表示

 *印刷は横向きで行ってください

 睡眠の症状(不眠や過眠、リズム障害等)で受診される場合に記入していただく用紙です。2週間程度記入していただくと診察の際に、医師に状況がよく伝わります。病気によってはこの睡眠日誌が必ず必要になるものもあります。 

           

 

睡眠日誌(レム睡眠行動障害用)イラストクリックで表示   *印刷は横向きで行ってください

 睡眠中に大きな声で寝言を言ったり、動いてしまう症状がある方用です。内容や頻度が医師へ伝わりやすいよう、ご本人だけでなくベッドパートナーと一緒に詳細にご記入ください。